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La "nucleus accumbensectomie" pour soigner l’alcoolodépendance ?

> Wu HM et al.
Preliminary findings in ablating the nucleus accumbens using stereotactic surgery for alleviating psychological dependence on alcohol
Neurosci Lett 2010 ; 473 (2) : 77-81


La dépendance est une maladie chronique et hautement récidivante en dépit des thérapies existantes, et environ 80 % des patients rechuteront. Le noyau accumbens (NAcc) serait la pierre d’achoppement dans la maladie addictive. Cette structure correspondant au striatum ventral jouerait un rôle majeur en attribuant la "plus-value" associée à la consommation de drogue (concept de l'incentive salience) ou à ses signaux associés (cues) et permettrait de prédire les effets récompensants des drogues. Bien sûr, le NAcc n’est pas le "site universel de l’addiction", mais il est situé à un véritable carrefour au niveau duquel sont orchestrés les évènements liés au wanting et à la sensibilisation. Le NAcc reçoit des informations du cortex préfrontal et des structures limbiques, telles que l’amygdale et l’hippocampe, et constitue donc une véritable interface entre le moteur et le limbique. Dans les troubles obsessionnels compulsifs, le dysfonctionnement du NAcc entraînerait une répétition des comportements obsessionnels ou addictifs. Une étude chez le rat en 2009 a démontré que la stimulation cérébrale profonde de l’écorce (shell ou coque) ou de la partie centrale (core ou coeur) du NAcc réduit la consommation d’alcool. Une autre étude réalisée en 2007 avait déjà montré l’intérêt de la stimulation cérébrale profonde ciblant le NAcc chez un patient alcoolodépendant âgé de 54 ans. Le présent travail suggère maintenant que l’ablation de cette structure cérébrale pourrait soigner les patients alcoolodépendants. Les mêmes auteurs avaient déjà publié une étude en 2003 dans laquelle ils suggéraient l’ablation du NAcc pour traiter la dépendance aux opiacés.
Dans la présente étude chinoise réalisée dans une université militaire, les auteurs ont expérimenté ce traitement chirurgical chez 12 patients militaires alcoolodépendants et résistants à tout traitement (psycho- et pharmacothérapie), c'est-à-dire un échec après trois à huit cures dans lesquelles une rechute a été observée dans les deux semaines suivant la sortie. Sur les 23 patients au départ, six ont été exclus et cinq ont refusé de participer à l’étude. Les auteurs ont donc réalisé une ablation bilatérale du NAcc avec une technique de chirurgie stéréotaxique sur 12 patients. Tous les patients avaient une histoire d’alcoolodépendance d’au moins trois ans. Avant de réaliser la lésion, les auteurs ont stimulé le NAcc par des stimuli à haute fréquence (100 Hz, 6-8 V) et ont ensuite soumis le NAcc à des radiofréquences (85 °C). C’est la sous-région du core qui était la cible visée par les lésions réalisées dans le présent travail et non pas l’intégralité du NAcc. Les électrodes ont été insérées en profondeur vers le NAcc par une approche frontale. Le passage par cette voie pourrait engendrer des hémorragies au niveau des lobes frontaux et la stimulation pourrait aussi toucher la région voisine du cortex orbitofrontal.
Aucune complication chirurgicale n’a été observée (infection, hématome intracrânien), hormis un cas de trouble de l’odorat (dysosmie) qui s’est résolu spontanément au bout de quatre mois. Cette complication pourrait être provoquée par un oedème au niveau du site de lésion du NAcc. Les fibres impliquées dans la production, l’intégration et la transmission des informations olfactives sont localisées dans plusieurs régions corticales et sous-corticales partageant des connexions avec le NAcc.
Le taux de rechute était de 16,7 % à six mois et 25 % à 12 mois. Les auteurs soulignent l’efficacité de leur méthode et aussi sa bonne tolérance. Les troubles anxio-dépressifs semblaient réduits chez les patients opérés. Les auteurs indiquent aussi que le quotient intellectuel ainsi que les capacités de mémorisation étaient améliorés chez les patients six mois après l’opération.
Les résultats de cette étude sont encore préliminaires puisqu’ils ont été obtenus sur une petite population de 12 militaires. Il faut aussi s’interroger sur le devenir des patients qui rechutent et pour lesquels des effets récompensants de l’alcool diminués pourraient les pousser à compenser et à consommer des quantités encore plus importantes d’alcool.
Les travaux récents sur la stimulation cérébrale profonde ou bien encore les lésions témoignent de l’efficacité modeste des pharmacothérapies et psychothérapies actuelles. La stimulation cérébrale profonde semble faire de plus en plus d’adeptes, notamment sur le territoire nord-américain où l’utilisation de cette technique dans le traitement des troubles psychiatriques fait son chemin.
De manière intéressante, une étude indienne très récente (2010) indique que la stimulation magnétique trans-crânienne répétée et à haute fréquence au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral droit diminue les scores de craving chez des patients alcoolodépendants.

Pr M. Naassila
mickael.naassila@u-picardie.fr
Groupe de Recherche sur l’Alcool et les Pharmacodépendances (GRAP), INSERM ERI24, Amiens